Saturday, February 11, 2017

遇見阿洛 ─ 我的母語,我的音樂,我是誰

主講人 Ado Kaliting Pacidal  及特別來賓 DJ Hatfield

      週六午後,提早半小時來到活動現場,隨工作人員指示將椅子圍成一大圈,一邊聽 Ado 跟樂團排練。「Oh~ Oh~ Hay-Yan~ Oh~ Oh~ Hay-Yan~」看 Ado 身體自由擺動輕鬆地哼著歌,可以預期 Ado 將在接下來這三小時,讓觀眾感受到同樣的心情。

   主持人孟純簡單開場後,按照哲學星期五的慣例,每一位觀眾會輪流自我介紹。今天卻特別不同,Ado 說:「我要教大家阿美族的方法,用唱歌來自我介紹。」她示範唱著:「Gee~~~ Ado Gee~ Ado Gee~ Ado Gee~ Ado」,她唱完後,其他人必須重複兩次「Gee~ Ado」,表示將祝福送給這位自我介紹的人。Ado 說:「每一個人都要試試這樣的方式。」現場起了一陣騷動,不少人臉色微微不自在,甚或有些人躲到後排座位去。「阿美族的神話說,人類生下來就該唱歌的,不愛唱歌的人,你們是不是常常胸口悶悶的,可能會有呼吸道的疾病喔。」現場一陣大笑。於是 Ado 拿著麥克風走過每一位觀眾,帶領大家自我介紹,不時抽問觀眾說:剛剛自我介紹的那個人叫什麼名字?儘管聽得出來很多人不常於大庭廣眾前唱歌,有些發顫走音,但走過一圈後,現場氣氛也漸漸地輕鬆自在起來。

    Ado 演唱一首歌後,一位領養阿美族男孩的美國母親問道,如何讓她的孩子在海外能接觸阿美族文化以及語言?那位母親說小男孩過於害羞不敢現身,希望 Ado 在活動結束後可以跟他私下碰面。「沒關係,這是正常的,阿美族的男生本來就比女生害羞。」Ado 笑答,Ado 表示現在網路上有許多影片,她在原住民電視台也有主持節目,皆是很方便的資源。「其實我自己也是長大後,再度學會說阿美族語,這會是個很長的故事,大家想不想聽?」全場觀眾異口同聲地說當然想聽!「我上小學以前一直以為全世界只有一種語言,那就是阿美族語,上了小學後,才知道原來世界上還有另一種語言,漢語(北京話)。」上課第一天,老師要全班同學輪流上台介紹自己,卻不是以 Ado 熟悉的方式和語言,濃濃的原住民腔漢語,更成為全班的笑柄,班上男同學在下課後繼續模仿 Ado 的腔調嘲弄她。

    那時還不懂得霸凌和歧視這兩個詞的 Ado,經歷這樣的事件後,下定決心要學好漢語,死記硬背老師發的演講比賽的講稿,獲得代表學校出賽的資格。卻仍有同學質疑:「老師,Ado 根本不是中國人,是山地人,憑什麼參加比賽。」Ado 示範當時如何比賽,當她以字正腔圓地語調說出:「校長~老師~各位同學~大~家~好~今天我演講的題目是—如何做一個堂堂正正的中國人。」全場都被逗樂了。但 Ado 說:「從那時開始,我覺得講母語是一件很可恥的事。」 Ado 把精力完全投入學習漢語,成功地考取中文系。可是她再不說阿美族語了,即使回去探望外公外婆,仍以漢語回答他們。Ado 那時心裡想:「如果說著跟漢人一樣流利的漢語,能夠站在台上以漢語演講,那些歧視能否就此消失?」

   抱持這樣的想法直到大學一年級,Ado 因外公過世而回去奔喪。喪禮結束後,Ado 想用阿美族語來安慰不懂漢語的外婆。她想對外婆說:外婆,我馬上要回台北念書,你不要太難過,好好保重身體。Ado 想:「這簡單的幾句話,縱使很久沒講,應該沒問題。」但要開口的瞬間,她想不起這些話要如何用阿美族語表達,最後,結結巴巴地留下一句:我要回台北了。Ado 在客運上一路哭著回到台北,她說:那時外婆一定難受至極,從小無話不談的孫女,居然再也不願用阿美族語溝通。

    Ado 開始重新思考自己到底是誰,偶然讀到法國黑人哲學家法農(Frantz Fanon)所著的 <黑皮膚,白面具 Black Skin, White Masks>,書中一句話引起 Ado 共鳴,「當我講著流利的法語,我突然覺得自己的膚色變白了。」從荷蘭西班牙一直到清朝日本國民黨政府的殖民,原住民被稱作次等的生番,高山族,山地同胞。恐懼殖民者而強迫自己去學習熟稔他們的語言,或許是以說阿美族語為恥的深層原因,Ado 如此說著,身為原住民是件值得驕傲的事,她重新拾起阿美族語,不再以為恥。彼時原住民運動正興,Ado 加入街頭抗爭的行列,1994 年原住民正名運動成功,原住民從此不再被稱呼為山地同胞,身分證上也可使用族名。Ado 從林佩蓉恢復為阿洛.卡力亭.巴奇辣(Ado.Kaliting.Pacidal)。這時觀眾問:「你的名字代表什麼意義?」Ado 說:Kaliting 是她母親的名字,而 Pacidal 意謂太陽,表示他們是奉太陽為守護神的氏族。「Ado 這名字的由來是個很長的故事,想聽嗎?」Ado 笑著問,大家仍是相同熱烈的回應:想!

   很久以前,阿美族祖先和天神起衝突,天神一怒下起暴雨,村莊氾濫,村中長老拜託一位名叫 Ado 的年輕女孩,請求她去安撫天神。於是 Ado 站上村中最高的山丘,對天神開始唱歌,唱啊唱啊,不停歇,天神最終被她的毅力感動,停止這場暴雨。Ado 說:「我的長輩替我取了這個名字,並不是希望我很會唱歌,而是期許我能做一個堅持不放棄,善良願意幫助別人的人。」

   有感於族裡的年輕人不再講阿美族語,聚會中皆放著日韓的流行歌曲,Ado 開始以阿美族語填詞,譜上流行音樂的曲風。音樂是一個能帶動流行的媒介,Ado 笑著說,我想扭轉年輕一代的想法,說阿美族語可以是一件很 Fashionable 的事。她拿出一張不久前發行的電音單曲,封面是她一頭藍紫色短髮,眼睛周圍與臉頰上點綴黑色圖騰的刺青,「這樣是不是有 Lady Gaga 或是 Rihanna的風格?」全場大笑。有時在唱片行還會看到這張專輯被歸於西洋流行音樂區,曾走在街頭抗爭的最前線的 Ado,嘶聲竭力地喊著:恢復我們的母語。但她發現,這張電音單曲帶來的影響力,比街頭抗爭大多了,她說:「我現在不斷告訴自己要有自信,要對自己的文化有信心,大家覺得原住民音樂不時尚沒關係,我來做引領潮流的那個人。」

    有觀眾建議是否考慮嘗試一曲兩詞,阿美族語和漢語,或許可以擴大歌曲的流行程度。Ado 答道,她並不介意填漢語歌詞,英文也無妨,都不會改變歌曲蘊藏的精神。但她說:漢語與阿美族語的音節組成方式很不相同,阿美族語其實與英文比較接近,「阿美族語講快一點其實也很像法語喔,再次證明阿美族語是 internatioanl language。」Ado 逗著大家。填兩種詞會需要譜兩首曲子,等於創作兩首不同的歌,那便失去一曲兩詞的本意,而更深一層的考量是,阿美族語或終將消失,如能趁現在多創作幾首歌曲,當作阿美族留給這個世界珍貴的禮物吧,Ado 淡淡地說著。

與 World Music Ensemble 合奏

  中場休息後,Ado 又表演了幾首歌曲,讓人印象最深的,歌名叫 BaSiWaLi (意譯:望向東方),講述二戰時被日本強迫派到前線的阿美族年輕人,知道當第一束光線從東方出現之際,必須向他父母與故鄉告別,他知道無法抵抗命運的安排,請他爸媽不必為他擔心,照顧好自己的身體。Ado 嘹亮的歌聲在鋼琴,吉他,大提琴,tabla drum,合唱團的伴奏中,傾訴無可奈何的心境。「現在開始我要教大家唱歌跳舞啦。」Ado 活潑地說道,首先是一首 Ado 只花十分鐘寫成的歌曲,背景是小時候 Ado 受傷時,她爸爸總會指著 Ado 的傷口說:Oh Oh PuShh,一邊以手在她傷口上方虛捏像是捉起一把沙子,然後向一旁灑出,她爸爸會問:你現在還痛嗎?我已經把你的疼痛轉移走啦。當 Ado 感到沮喪難受時,想起她父親這樣的方法,於是有了這首歌,

「Oh~ Oh~ Hay-Yan~ Oh~ Oh~ Hay-Yan~
  Oh~ Oh~ Hay-Yan~ Oh~ Oh~ Hay-Yan~
  Hay-Yan~ Hay-Yan~ I-Yan~ I-Yan~ Hay-Yan~
  Hay-Yan~~ Wuuuuuuu~~~~
  I-Yan~ I-Yan~ Hay-Yan~」

    學會這首歌後,大家圍成一圈,兩手分別和相隔一人的人牽手,如此一來,相鄰的兩個人便會肩併肩,「這樣牽手的方式,可以讓我們更貼近兩旁的人,感受身邊夥伴的律動步伐歌聲呼吸,給予彼此力量。」Ado 解釋接下來的歌曲的意涵,阿美族歌曲中很多對唱的歌曲,她會擔任領唱,是負責祈福的人,而大家則擔任回唱,將力量借給領唱,幫助她祈福。接著便是三首對唱歌曲,一群來自台灣美國印度不同國家的人,一邊踩著步伐,一邊應和 Ado 的嗓音,「有人的嘴巴還張不夠開喔!」Ado 不時開玩笑地提醒,阿美族憲法有規定,唱歌時身體必須跟著擺動,請不要違法。「不要管旁邊的人怎麼跳怎麼唱,自由發揮走出自己的路!」Ado 喊著,現場有如慶典的氛圍,結束後每個人都汗流浹背,但一開場那拘束憋扭的氛圍已悄無聲息地消失,多久沒有放鬆地擺動身軀,大聲唱歌,不在意安全距離地與陌生人如此貼近。

  最後 Ado 感謝道:今天很高興能以最擅長的方式,舞蹈和音樂,與大家對談,謝謝大家熱情地用歌聲舞步回應她。「阿美族祖靈一定沒想到,有一天他們的音樂舞蹈會律動在波士頓。」

    回程在地鐵上,口中不由哼起,「Oh~ Oh~ Hay-Yan」,Ado 說:希望這首歌能撫平傷痛,安慰每個在城市打拼的靈魂。我想著,母語對人類而言到底是什麼呢?是在嗷嗷待哺時期,母親用來安撫嬰孩哼頌的語言吧。而之所以會莫名地感到痛苦悲傷,是不是因為忘記了母語,忘記了用來撫平傷痛的語言,所以感到不安,感到傷口無法癒合的焦躁。但當哼起母語的歌曲,我們重新記起了自己是誰,從何而來,於是我們又回到了家。「I-Yan~ I-Yan~ Hay-Yan~」


與會合影


聯合主辦: Dudley World Music Ensemble at Harvard, 哈佛台灣同學會, 波士頓哲學星期五 文字: Ching-Huan Chen
攝影: Chia-Chun Chung


Tuesday, December 6, 2016

在自己的位置,遍地開花


2013年底,多元成家立法草案在立法院一讀通過,同性婚姻的議題首次同時在民間與媒體獲得關注以及引發了激烈的辯論。今天,2016年底,民進黨完全執政後,婚姻平權法案二度進入議會一讀已過,在二讀之前遭受阻礙,因為支持陣營的的要求以開兩場公聽會的方式使雙方能夠進行溝通,但其爭論的激烈程度絲毫沒有減少。波士頓哲學星期五在2015年五月有幸請到了多元成家法案起草人之一陸詩薇律師,在當時的脈絡下和我們分享她長年推動婚姻平權的經驗以及看法。
講者陸詩薇律師
陸律師小時候返台,受到當時台北市婦女救援基金會雜誌的影響,想要為華西街雛妓以及台籍慰安婦爭取權利,就立志將來要成為一名人權律師。不論是雛妓與慰安婦的救援工作、到後來的婦權、婚姻平權或更廣泛的人權問題的解決,最重要的因素就是同理心。只有同理心,才能在巨大的社會歧見中找到出路。

我們現在享有的種種權利,從來不是憑空落下,而是無數前人犧牲與奮鬥的結果。因為柯媽媽事件,我們才會有了強制汽車責任;因為葉永鋕事件,教育部才推動性別教育平等法,明確揭示各級學校打造性別平等的環境 (https://goo.gl/cahuj8);因為彭婉如事件,我們也才有了性侵害防治法;因為鄧如雯事件,才催生了家庭暴力防治法;不用說更早之前為了言論自由而遭打壓的雷震與甚至犧牲生命的鄭南榕等人。今天,我們看似自然不過的權利,過去它們都曾是遙不可及的奢侈夢想。現在的婚姻平權,並沒有太大的不同。

婚姻平權事實上也不是一個全新的議題。早在1958年12月19日就有聯合報投書詢問:「一位女性該如何與相愛的另一位女性伴侶結婚?」台灣第一位公開出櫃的同志祁家威,從1986年到今天都還活躍地在爭取台灣同性婚權,三十年來被國家與民間人士以違背社會善良風俗否決他的訴求。2007年有女同志欲以合法管道領養小孩,但是法院卻以小孩必須承受社會的歧視與壓迫為理由駁回了。即便到了2015年,高雄開放了戶政事務的「陽光註記」,可以在所內記事欄位註記同志伴侶身份,卻也停於宣示而沒有法律實質效力。
在討論平權時,常伴隨制定專法的爭論。透過修改民法的結婚要件,精神上是消去過去對於性別的限制與分類,讓不管是哪種性別的人,都能進入婚姻體制享有憲法上的相同權利。制定專法, 一般而言是為了賦予特定團體更多的保障,然而同志婚姻的專法卻是相反的要縮限他們平等的權利。即使是給予同志伴侶比異性戀夫妻更好的權利而制定專法也是一樣的。婚姻平權並不是為了跟上時代潮流與世界接軌,也不是要給哪一個特定團體享有特殊待遇,而是要讓任何人在婚姻這選項上都有首肯與拒絕的平等權利。

最後筆者想分享2015年底美國聯邦最高法院,在通過同性婚姻合法時,大法官Anthony Kennedy的判詞一文:
“No union is more profound than marriage, for it embodies the highest ideals of love, fidelity, devotion, sacrifice, and family. In forming a marital union, two people become something greater than once they were. As some of the petitioners in these cases demonstrate, marriage embodies a love that may endure even past death. It would misunderstand these men and women to say they disrespect the idea of marriage. Their plea is that they do respect it, respect it so deeply that they seek to find its fulfillment for themselves. Their hope is not to be condemned to live in loneliness, excluded from one of civilization’s oldest institutions. They ask for equal dignity in the eyes of the law. The Constitution grants them that right.”
(沒有什麼比婚姻的結合更加深遠的了。婚姻承載了愛、忠誠、奉獻、犧牲和家庭的最高理想。在婚姻締結的過程中,讓原先分離的兩人成為了更好的自己。正如本案幾位請願者所證明的,婚姻甚至體現了超越生死的愛。若說他們藐視婚姻的真諦無非是種誤解。他們所請求的,正是表達了其對婚姻的敬重之深,深至努力追求而親身實踐。這種冀盼不應被宣判孤獨終老,而被文明最古老的體制排除在外。他們請求在法律之前有平等的尊嚴,而憲法賦予了他們這項權利。)

與會合影 2015年
文字:Chia-Chien Wu, Yi-ying Chou, Yi-Chen Lo
攝影:Chia-Chun Jennie Chung
活動海報:Julie Wang


Saturday, December 3, 2016

Go Pick Your Dinner: How Urban Farming Can Change The Way We Live



講者: Cathy Chung


都市與農業,兩個看似衝突的概念,如何成為一種新型態的生產方式呢?Cathy先從現代農業的發展史說起。現代農業的特色之一,機械的使用,一方面提高了農業生產效率,但是購買機械需要的資金亦使生產成本越來越昂貴,為了增加營收以購買農具並且因應機械適宜使用在大面積農地的特性,農業生產慢慢往單一物種、大規模耕種,並且逐漸只有在土地較廉價的鄉村區域才能存在。我們在超市裡所看到的蔬果幾乎都是透過這種鄉村農業生產出來的。經由商業化管理,還有和大型通路商店的合作,消費者大部分都是經由這種管道購買遠方生產的蔬果。在全球化貿易流通的今日,美國消費者的農業生產腹地更延伸到世界各地,以2015年為例,鄰近的墨西哥與加拿大是美國進口蔬果的主要供應市場,秘魯與中國,還有緊接在後的西班牙跟印度,一起連成了美國生鮮蔬果的全球供應網絡。

但因此也衍生了諸多問題。仰賴遠距離運輸的供應鏈製造超高碳足跡,製造端與消費端分離的結果也造成了消費端囤積大量食物,很多進而浪費食物的問題。Cathy以亞利桑納州土桑市的大學組織 Compost Cats 為例,介紹了他們如何將本來會被丟進垃圾堆的過多食材製造成有機堆肥的創意。這個活動的發起地土桑,是墨西哥農產品進入美國境內的第一線入口城市,過多湧入的食物造成的浪費應該如何被解決,變成了一個嚴重的經濟與道德問題。

都市農業某程度便是為了因應這些現象的一種解藥。都市一般來說都是農產品的消費端,仰賴運輸進口生鮮蔬果。但透過個人、社區或城市等級發起的運動,許多人試圖改造自家餐桌上的食物供應鏈。相較於鄉村農業,都市農業通常佔地較小(小於兩英畝,兩英畝換算成台制約0.8甲),有些是由志工組成,單位面積內有較多種類的植物,也比較偏重以人力與基本工具來栽種。這些生產組織的好處,因為距離縮短了,所以蔬果較超市買到的更新鮮可口,減少碳足跡以及食物浪費之外,還具有教育以及團結社區的功能;但反過來,都市農業雖然排除了中間商從中剝一層皮,因為低度機械化人力密集的關係,價格較高,另外還有氣候、法規、惡意破壞等的限制跟問題。因此有人提出,透過種一些市場價格較高的植栽提高土地的單位生產價值,或者推廣農作物各個部位的食用方法,等等的這些措施可能更能夠使都市農業長久經營下去。

Cathy也分享了幾個芝加哥很精彩的都市農業成功案例。第一個是Northside Preparatory高中。在學校的支持之下,志工、學校老師與學生們開始著手改善學校旁邊原本會有流浪漢聚集的鹽鹼地,並把這一系列的計畫納入學生可選擇的課程之中。他們讓高中生從搭建園圃、種植農作物到烹飪食材,親身學習到餐桌上的食物究竟是怎麼來的。第二個案例是Englewood的社區農場 Growing Home’s Urban Farm 。Englewood 原本是芝加哥近郊人口外移最嚴重,工作機會最缺乏,幫派活動頻繁的鄰里之一。農場發起人看準了這個地方什麼都沒有就是空地最多,從農場建立、招募與訓練流浪漢成為農業勞動力,慢慢地讓荒涼市鎮重新有了生機,周圍也開始出現了咖啡廳與餐廳等社交場所。農場也提供更生人再社會化的訓練計畫,讓許多有犯罪紀錄、很難復歸社會的更生人有接受訓練、學習新技能的可能。

Cathy的公司 OMNI Ecosystems/The Roof Crop 則是致力於發展建築物屋頂的綠化技術。芝加哥城市法規針對一定規模以上的新蓋大樓要求綠化的規定,讓越來越多的建商對屋頂綠化產生了興趣。傳統上是鋪蓋草地,來調節溫度與淨化空氣、降低噪音量,但新技術已經不只可以養草地,甚至可以在屋頂上栽種農作物,達到更高的生物多樣性。除了在外觀上更多層次更美麗之外,綠化建築結合了都市農業的特色,用美味新鮮的蔬果,慢慢的在改變居民還有他們的社區 。 



延伸閱讀:

  • How we used to live
    Ranches, Rowhouses, and Railroad Flats: American Homes: How They Shaped Our Landscapes and Neighborhoods by Christine Hunter

  • How we used to eat
    Cooked: A Natural History of Transformation by Michael Pollan

  • Planting Methods/TheorySquare Foot Gardening Series by Mel Bartholomew
    The Market Gardener: A Successful Grower's Handbook for Small-scale Organic Farming by Jean-Martin Fortier
    Permaculture (method), originated by Bill Mollison
    The One Straw Revolution by Masanobu Fukuoka

  • Seed Resources: Seed Savers Exchange

  • How I personally started down this rabbit hole: Urban Habitat Chicago 





文字: Yi-Chen Lo
攝影: Jennifer Tsai, Chia-Chun Chung

Saturday, October 22, 2016

美國健保改革給台灣的借鏡

講者   鄭守夏


距離美國總統大選不到一週,這次選舉除了種族和經濟議題,兩黨在醫療改革上的主張更是迥異。歐巴馬總統於20103月簽署「病患保護與平價醫療法案」(Patient Protection and Affordable Care Act) (簡稱ACA,又稱歐巴馬健保法(Obamacare)。這部超過900頁、橫跨10年的法案是美國自1965年通過MedicareMedicaid後最廣泛的全國性醫療改革。至2014ACA中的多項重要條款已陸續生效,美國健保改革的初步成效為何?又有什麼值得臺灣借鏡的地方?今晚由曾任健保局局長和健保會主委的鄭守夏教授帶大家了解臺灣和美國的健保制度與醫療體系。鄭教授任教於臺大公衛學院,目前在哈佛擔任訪問學者。鄭教授首先比較美國與其他已開發國家的醫療體系,接者介紹美國的醫療改革、臺灣全民健保的制度與成就,最後討論臺灣醫療體系所面臨的挑戰。
美國 vs其他已開發國家
美國是OECD國家中唯一沒有提供全民就醫保障的國家,ACA通過之前美國有18%的人口 (大約5千萬)沒有任何醫療保險。在各項醫療/健康相關的國際評比中總是敬陪末座:花費偏高、品質偏低、多項健康指標和就醫滿意度多年吊車尾。2013 Commonwealth Fund的國際醫療系統評比顯示,75%美國受訪者表示美國的醫療系統需要大規模改革;而排名第一的英國有高達63%的受訪者對該國醫療制度表示滿意。近一步對比英國歷年的年度醫療支出與滿意度發現:兩項指標呈現正相關。所以花得越多,滿意度越高?比較臺灣與美國的醫療支出便發現不竟然如此。滿意度墊底的美國2012年年度醫療支出為GDP16.9%;而全民健保開辦以來,滿意度連年超過八成的臺灣同年的醫療支出僅占GDP6.6%。評估醫療體系一般可由三方面著手:「公平性」 (equity)、「有效性」 (effectiveness)、「效率性」 (efficiency)。「公平性」衡量醫療服務的提供及醫療資源的分配是否對群體中的每個人一視同仁;「有效性」評估醫療結果,例如醫療服務的安全性,以及診斷正確和治療的有效性;而「效率性」評估醫療花費,例如基礎醫療服務是否是一般大眾所能負擔,醫療系統能否永續發展。以這三把尺來衡量美國的醫療照護系統發現:這個未保險率過高、總體醫療支出名列世界第一、各項國民健康指標排名在先進國家中總是墊底的制度其實很糟。
歐巴馬健保法 (Obamacare)
美國有近1.3億人口因罹患慢性疾病或遺傳疾病(pre-existing conditions)而被拒保。過去十年裡,醫療保險的保費成長一倍,但40%的保險費花在保險公司的營運、行銷、及高階經理人的薪資。除了5千萬人口沒有任何醫療保險,另有上千萬的美國人擁有的醫療保險保障不足(underinsured),或者因離職或失業而失去醫療保險。為了拯救這個糟糕的醫療系統,柯林頓曾於1993年嘗試推動醫療改革、全民納保,由於種種原因最終宣告失敗。直到歐巴馬任內才順利簽署ACA,該法案的目的是削減醫療支出,並提供所有美國人能負擔的醫療保險和醫療照護。ACA上路後隨即遭遇強烈政治阻力,兩度由美國聯邦最高法院對該法案是否違憲進行裁定。20126月聯邦最高法院裁定:個人因拒買醫療保險而必須繳納的罰金為「稅」,因此不違憲;但州政府有權自行決定是否擴大該州醫療補助保險(Medicaid)的納保資格。三年後,聯邦最高法院再次裁定:由聯邦政府設立的交易平台購買醫療保險的民眾,亦可獲得聯邦政府補貼。
聯邦醫療保險(Medicare)提供全國性醫療保險給65歲以上的年長者、部分失能人士、以及末期慢性腎臟病患者。大多數非年長美國人則經由雇主購買醫療保險,但很多規模較小的雇主無力或不願意提供醫療保險給員工。許多約聘工作者或小公司員工因此無力負擔自己和家人的醫療保險。為了解決這個問題,ACA要求全民購買醫療保險,規定50以上的公司必須提供醫療保險給員工,否會被處以罰金。聯邦政府另外提供補助給低收入家庭和個人買保險,提供額外的扣稅額給替員工購買醫療保險的小企業。201310月歐巴馬政府推出「醫療保險交易市場」(Health Insurance Marketplace),讓個人和小企業可以在這個網路平台上購買受到聯邦政府管制和補貼的醫療保險。ACA其他關於增加納保率的條款包括:鼓勵州政府擴大醫療補助保險(Medicaid)的納保資格、保險公司不得因慢性病或遺傳疾病拒保、成年子女可以依附父母的醫療保險直到26歲。基本上,擴大納保率的種種措施還是建立在市場機制上。
雖然ACA中擴大納保的條款受到較多的關注,鄭教授指出其實通過支付制度改革(payment reform)去降低醫療支出和提升醫療品質也是ACA的重點。首先,ACA鼓勵成立Patient-Centered Medical Home以促進醫療服務供給者間的合作,幫助醫療資源和就醫記錄的整合。「盡責照護組織」(Accountable Care OrganizationACO),則是早期HMO health maintenance organization)的升級版,沿用HMO的論人計酬(capitation)制度和包醫制概念,但提供病人更多就醫選擇權。醫院或是IPAindependent physician association)可以獨立或是共同成立ACOCMS每年支付一筆固定金額給ACO照顧聯邦醫療保險受益人,若有虧損ACO自行負責,如果ACO能以更有效率的方式提供醫療服務,使得支出低於給付,ACO得以和CMS分享節省的支出(shared saving)。另外,hospital readmission reduction programvalue-based purchasing則是聯邦政府通過給付機制提升醫療品質並減低醫療支出的改革。hospital readmission reduction program201210月即生效,若醫院患有心臟病(heart attack)、心臟衰竭(heart failure)或肺炎(pneumonia)的聯邦醫療保險受益人的30天再入院率高於預期值,醫院收到的給付將減少3%。聯邦醫療保險的主管機關Centers for Medicare & Medicaid Services CMS)之後相繼將慢性阻塞型肺疾病(COPD)、膝/髖關節置換手術(hip/knee replacement)和冠狀動脈繞道手術(coronary artery bypass graft surgery)納入該計畫。value-based purchasing則利用醫療服務的價值value)來決定給付額。例如,取消一些具有高度臨床效果的醫療服務的自負額。反之,對於昂貴但邊際效益有限的醫療服務,其價值跟適當的給付額則可藉助「成本效益分析」(Cost Effectiveness Analysis來決定。而CMS成立的Center for Medicare & Medicaid InnovationCMMI)更是ACA進行給付制度改革的重要手段。ACA授予CMMI一定權力,該機構制訂的支付改革方案,在國會議員無法提出具體反證的前提下,直接成為有法律效力的規則,適用於所有CMS相關醫療服務供給者。
美國醫改初步成效與全球醫改趨勢
2013年底多數ACA條款生效後,持續成長多年醫療支出首次出現下降,未保險人口也開始減少。歐巴馬今年7月投書JAMA表示:ACA上路後未保險率下降(尤其在實施Medicaid expansion的州),需面對高額out-of-pocket支出的民眾減少,人均年度醫療支出降低,out-of-pocket佔總醫療支出的比例不再上升,Medicare 30天再入院率小幅降低1-2個百分點。在擴大納保率上,ACA看似達到初步成效,但在給付制度改革上的效果卻不明顯。無論Patient-centered medical home ACO,或是bundled payment,目前沒有研究顯示這些改革措施有效減少醫療支出、促進醫療品質。總而言之,ACA上路以來雖然在給付改革方面的成效有限,但兩年內成功大幅減少美國沒有醫療保險的人口。
近年除了美國大刀闊斧進行醫療改革,鄭教授表示其實其他OECD國家的醫療制度也面臨不同問題。瑞典的社會保險制度在納入私人保險的過程中遇到不少困難;跟臺灣同為single-payer system的加拿大面臨醫療結果跟資源分配不均的情況;社會保險的創始國德國存在general practitionersspecialists協作不佳的問題;而低支出、高品質的日本則面臨永續發展的挑戰。
臺灣的醫療系統
相較於其他已開發國家,臺灣的表現如何?鄭教授引用多項OECD統計數據,臺灣的平均壽命與嬰兒死亡率皆略優於OECD國家平均值,MRICT等高價醫療服務的使用率較低(遠低於美國),執業醫師數略低於其他國家,但平均就醫次數遠高於平均值。雖然臺灣擁有較多病床數,但住院率偏低,而人均醫療花費更是遠低於其他已開發國家。整體而言臺灣的醫療品質佳、花費卻少。2014年匯豐銀行(HSCB)的一項網路問卷調查顯示,多數旅居臺灣的外國人表示臺灣的醫療系統不僅優質,而且平價。雖然這份抽樣調查研究或許不甚嚴謹,居住在臺灣的外國人對醫療品質的滿意以及負擔得起的費用,明顯優於其他高所得國家,這是一個不爭的事實。所以臺灣的醫療系統就沒有任何問題嗎?對此,鄭教授表示:我們的問題其實跟日本一樣,重點在於醫療體系能否永續發展?民眾就醫高滿意度背後是基層醫療人員對於勞動環境與健保制度的不滿。
長期以來,臺灣主要的社會保障是公務員保險、農民保險、和勞工保險。1995年,臺灣進一步擴大社會保障系統實施以公、勞、農保為背景的全民健保。全民健保實施之初非常匆忙,不但上路首月沿用勞保的特約院所,甚至健保局預備的2400萬張健保紙卡不到一個月便用盡。另外,臺灣的醫療系統還有些其與美國不同的特性。例如,臺灣的醫師都是專科醫生,沒有全科醫生(general practitioner),也因此難以建立轉診制度。醫院大都有相當規模的門診部,而在醫院執業的醫生多是醫院聘雇的。95%的社區診所是私立的,但30%的醫院病床屬於公立醫院。最特別的是臺灣的「醫院評鑑」更像「醫院分級」,將醫院分為醫學中心、區域醫院、及地區醫院三個等級,不同等級的醫院可以執行不同複雜程度的醫療行為。換言之,「醫院評鑑」等級決定醫院可以提供何種高端的醫療服務,卻與醫療服務的品質沒有直接關聯。
臺灣的全民健保制度
臺灣的健保強制全民納保,是一個政府主導的single-payer system,主要財源是以薪資為基礎的一般保險費和六項補充保費。保險給付的內容相當完整,包括門診、住院、藥品、復健、和居家照護。臺灣92%的醫療院所是健保的簽約醫療服務供給者,而醫療給付按照統一的支付標準表。另外,對於弱勢家庭和民眾,健保提供保費和部分負擔減免。鄭教授表示:健保的納保制度有點複雜,分為615目,不同類別的民眾自負不同保費比例,大多數民眾僅負擔一部分的保險費,雇主和政府分別承擔不同比例的保險費。除了薪資所得為基礎的保費外,自2013年起,二代健保新增「補充保費」,對於紅利、利息、租賃、股利/股息、執行業務所得、和兼職薪資等收入,收取和支付雙方需支付1.91%保費,這也是許多自由工作者對二代健保十分不滿的原因。
鄭教授說:健保法有100多條法規,其中對於健保財務與保費收取相關規定頗為詳細,但其實支付方式對醫療服務影響甚大,可是健保法對這部分的著墨較少也較屬原則性,廣泛的授權讓健保局擁有權力制訂管理與規範醫療服務的相關辦法,這些規定管理醫界的支出,進行抽審與核刪,以及訂定藥價等。部分醫界人士認為健保局規範過於嚴苛,也因此罵聲不斷。對此,鄭教授分享擔任健保會主委三年的觀察,在健保會上醫界代表與付費方總是立場迥異,醫療服務供給者抱怨健保總額不夠用,而勞工和病人代表則回嗆醫界已經是高所得。鄭教授總結:支付制度是進行醫療改革的重要手段,近年來醫療費用節節高升,多數國家的醫療改革都是藉由支付方式來引導醫療服務的提供、與提升醫療品質。臺灣健保在2002實施的總額制度(global budget)便是一例。另外pay-for-performance programDRG payment也是利用給付方式影響醫療行為、提升品質的措施。pay-for-performance program的概念類似於value-based purchasing,增加給付項目給有效益的醫療服務,並避免使用效益較低卻昂貴的治療,如此不僅降低醫療支出,同時增進醫療品質。例如,全民健保把兒童氣喘的衛生教育納入給付,當家長帶氣喘的孩童就醫,除了醫生開藥,衛教師也對家長進行相關衛生教育(例如拆除家中厚重窗簾和地毯,以杜絕引發氣喘的塵螨),排除過敏原自然降低氣喘再次發作的機率。此舉不僅避免未來可能的醫療支出,亦有效提升醫療品質。另外一個例子是「論病計酬」(diagnosis-related group (DRG) payment)。DRG制度下,保險公司對每次住院治療支付一筆固定的金額,給付額取決於住院的原因(診斷),與住院天數及住院其間接受多少醫療服務無關。美國早在1970年代就實施DRG制度以減少過度醫療的行為。但臺灣DRG制度的實施,卻因為醫界反對而多次延期,而醫界反彈的主因是:DRG實施後醫院不准再向病人收取自費項目,直接影響醫院原有的收入。鄭教授在健保局局長任內主張允許醫院可以收取自費項目,但有健保局同仁不表贊同,因為開放自費項目違背DRG的精神。鄭教授有感而發說:為了讓政策制度上路,有時候取大捨小是必須的,否則政策可能永遠無法實施。
全民健保的成就與挑戰
全民健保實施20年來,主要成就包括:高納保率、給付內容廣泛、醫療品質良好、就醫民眾滿意度高、就醫的經濟負擔相對低。但跟所有保險一樣,全民健保也面臨「道德風險」(normal hazard)的問題。健保上路之前沒有保險的民眾,在獲得健保後,看門診的頻率大幅增加,住院次數也明顯增加。這種因繳納了保險費,而消費更多醫療服務的現象背後,其實是不當使用醫療資源,甚至是濫用醫療資源。但這些因保險而增加的醫療服務使用並非盡是濫用。一個例子是闌尾發炎破裂(ruptured appendicitis),闌尾炎未即時就醫而導致闌尾破裂可能引發腹膜炎,致死率相當高。全民健保實施前,偏遠地區的闌尾炎破裂發生率高於一般地區,這樣的城鄉差異在全民納保後逐漸消失。另外,存在於不同社經階級間的「健康差距」(health disparity)也因全民健保獲得改善。健保實施後,相較於較健康的鄉鎮市區,平均餘命在較不健康的鄉鎮市區增加更多。臺灣民眾對醫療系統的總體滿意度不輸英國,平均滿意度在六成左右。有趣的是,每當健保費率調漲,或自付額增加時,民眾滿意度會隨之下降。
臺灣的醫療系統所面臨的其他挑戰包括:人口老化、基層醫療人員過勞、過於片段式的醫療服務、以及逐年增加的自付額。目前臺灣65以上人口只佔總人口的12%,十年後會增加到20%。基層醫療人員求降低工時、增加薪水,醫院和診所要求增加每年的健保總額。但現實情況是政府稅收過低(臺灣的實際稅率遠低於其他高所得國家),醫療服務系統缺乏整合,醫療資源和資訊無法有效利用、分享,健保的支付方式鼓勵醫療服務供應方追求「數量」而非「質量」。面對護理師人力不足與工作過勞、基層醫療從業人員對未來感到悲觀、不當就醫文化導致過度消耗醫療資源、以及醫療服務的自付額增加等,都是臺灣面臨的問題。世界各國都在進行醫療照護改革,台灣也不例外,其中健保制度的改革更佔有舉足輕重的角色。
Q A
Q1. 許多醫療從業人員表示生活滿意度過低,增加醫療支出是可能的解決方式嗎?
鄭教授首先釐清抱怨生活品質不佳的多是基層的住院醫生,資深的主治醫生和醫院管理階級的醫師幾乎不會回覆相關調查。而擔任住院醫師期間本身是一種訓練,許多行業的訓練成過程都是非常辛苦,醫生自然也不例外。再則,目前臺灣超過五萬名執業醫生,醫師的供給其實是比以前充足的。基層醫師的抱怨可能是因為年輕一代對生活品質有較高的期待,而非因人力不足而導致工作量大增。最後則是制度面的問題:在臺灣,醫師是醫院聘僱的,醫師薪水由醫院決定而不是健保。臺灣的教學醫院逐年增加,因此造成有醫院收不到住院醫師的窘境,一些小型教學醫院,以代訓(讓自己醫院聘請的住院醫生長時間在醫學中心接受訓練)的方式作為誘因,藉以招募住院醫生。對此,鄭教授認為應該回歸到以住院醫師接受訓練的成果為重點,住院醫師不應該只是醫院的廉價勞力,取消這些小醫院的教學資格是一個可能方案,但這個作法常受到來自民代的政治力量干預。
Q2. 是否有限制住院醫師一週不得工作超過80小時的規定?
鄭教授表示目前醫師並不適用勞基法,但這是未來努力的目標。一旦納入勞基法,醫師每週的工作時間將不會超過80小時。另外有與會者補充,政府目前有小規模的試驗,希望將住院醫師的每週工作時數限制在88小時之內,但具體實施和查核上有許多困難。
Q3. 臺灣的醫療支出真的如統計數據所顯示偏低?是否把健保沒有支付的花費(例如住院其間的看護費用和藥品支出)也包含在內?
鄭教授表示相關數據沿用OECD的定義,統計醫療衛生保健支出,因此臺灣人均醫療花費的統計數據是正確的。該數據低於其他高所得國家的主因是臺灣物價較低(低廉的水電費便是一例)。鄭教授近一步指出,臺灣醫院的經營成本也比較低,原因是許多照護工作其實是由病人家屬承擔,而非醫院的護理人員,醫院因此節省一筆人事開銷。若臺灣醫院的護病比要到達美國的標準,醫院可能需要增聘50%的護理人員,也勢必因此增加營運成本。此外,政府可以對醫院提供更多的補助,例如補助偏遠醫院聘請急診室醫師,但這麼做能否永續經營卻是個很大的問題。
Q4. 醫界跟健保局能否建立更和諧的關係?
鄭教授說臺灣醫療系統的架構決定兩者間的關係。全民健保是個single payer,除非醫界是single provider,不然健保局勢必具備更多的談判籌碼。但醫界和健保局的關係真的非常不和睦嗎?鄭教授再次表示,前陣子媒體報導對醫療環境不滿的多是第一線的基層醫師,因為健保的總額制度,醫院的經營環境的確比以前辛苦,對於基層醫師的待遇和工作環境,決定權始終在醫院手上,而非健保署。雖然藉由保險給付方式影響醫療行為不見得是建立理想醫病關係的有效方式,現實情況是:醫療資源有限,一年的保費收入就是六千億,醫療支出節節上漲,不可能100%支付所有醫療服務,什麼該付、什麼不該付、付多少等等問題,都需要進行成本效益分析。醫院有經營壓力,做為社會保險的全民健保也有管控費用和照顧弱勢的壓力。醫界和健保署若能建立更和諧的關係當然是好事,但兩方由於角色立場不同、訴求不同,對話過程總不太順利。鄭教授一再強調,若醫界願意為臺灣的醫療制度提出一個願景藍圖,健保署應該會非常樂意一起努力,無奈醫師的時間成本太高,對醫療體系也不熟悉,這個想法在實踐上有一定難度。
Q5. 臺灣人口老化問題日益嚴重,未來是否會缺乏醫療照護供給者?
鄭教授說:目前沒有證據顯示臺灣面臨醫師大量流失的問題。雖然之前有媒體報導臺灣醫師陸續前往中國大陸看診或是開刀的情況,這樣的例子大多是所謂的「假日飛刀手」--知名醫生週五飛到中國開刀,週一飛回臺灣,終究在台灣的整體生活品質較佳。未來臺灣如果真的缺乏醫生,有條件允許在其他國家訓練的醫師在臺灣執業也許是一個方式,但目前臺灣並沒有所謂的醫師出走潮。然而人口老化絕對是個嚴重的問題,鄭教授認為我們的準備還有待加強。
Q6. 臺灣是否有高達1/4的醫生從事醫美業務?健保是否給付醫療美容服務?
全民健保不給付以美容為目的整型手術,但支付恢復容貌的整型手術(例如兔唇)。鄭教授說是否有高達25%的醫生從事醫療美容不可考,是否轉戰醫美端看醫師的價值觀。近年,臺北有些醫美診所因為競爭激烈而歇業,加上醫療糾紛頻傳,醫美似乎不如媒體所報導般熱門。
Q7. 如何從政策面上建立轉診制度?轉診制度是否有助改善一線醫療人員過勞的問題?
鄭教授說:由於民眾有偏好方便的就醫文化,強制轉診在臺灣基本上不可行,加上民眾迷信醫學中心的醫療品質,對社區診所醫師缺乏信任,都是造成臺灣推行轉診制度困難重重的原因。雖然健保對未經轉診、直接前往醫學中心就醫的病人收取較高的部分負擔,這筆額外的自付額對於大多數人卻沒有嚇阻作用。現階段而言,提高自付額不是鼓勵轉診的有效方法。對於解決醫師過勞問題,鄭教授表示有更好的方法組織照護團隊:primary care unit。以辛苦的產科醫師為例,若由醫師和助產士、護理師組成醫療照護團隊,醫師不需要獨立負責接生任務,醫師的工時有望大幅降低。

鄭教授最後總結,任何企圖改變行為的政策,執行上都是非常困難的。推行轉診制度和家庭醫師如此,改變醫院的經營文化亦是如此。近年,鼓勵醫護服務供給者間的橫向、縱向合作是許多國家的醫療改革重點。建立醫護人員間的合作、醫院與醫院間的合作,是臺灣未來可以努力的方向。另外崇尚便宜就好的心態也值得檢討,藉由市場競爭與健保的嚴格管控,可以有效降低藥價與醫療成本,但這是否會對醫療體系的永續經營造成負面影響?臺灣民眾是否接受醫療系統多花一些錢,以換取更好的品質?這些都是值得思考的問題。



與會合影

文字: Meng-Yun Lin
攝影: Chia-Chun Chung